Фораминальный стеноз — патология фораминального отверстия поясничного отдела позвоночника, вызывающая сдавление сосудисто-нервного содержимого и корешковые симптомы.
Фораминальная невропатия также может быть вызвана воспалением соседнего латерального углубления или экстрафораминальных пространств. Консервативные и интервенционные методы лечения использовались для лечения воспаления отверстия, фиброзной адгезии и боли.
Фораминальная поясничная невропатия — патологическое состояние сосудисто-нервного содержимого в фораминальном отверстии, вызывающее корешковые симптомы, которые связаны с сужением отверстия.
Фораминальный стеноз распространен среди пожилого населения, характеризуется сужением выхода нервного корешка вследствие дегенеративных изменений в межпозвоночных дисках:
Суженное отверстие вызывает раздражение и сдавливание нерва, что приводит к развитию локального воспаления и как следствие боли, а также к ухудшению кровоснабжения, вызывающему нейрогенную хромоту. В зависимости от степени сужения фораминального отверстия и воздействия на сосудисто-нервное содержимое симптомы могут варьироваться от боли, покалывания и онемения до мышечной слабости и нарушения походки.
Фораминальное отверстие также может быть сужено за счет фиброзной адгезией или изменениями связок. Воспаление в эпидуральном и фораминальном пространствах, вызванное химическим или механическим раздражением диска или фасеточного сустава, может привести к образованию фиброзной ткани, которая заполняет фораминальное пространство.
Впоследствии пространство заполняется фиброзной и грануляционной тканью, и отекший воспаленный нерв компримируется в отверстии. Воспаленный нерв может вызвать боль, когда он раздражается и сдавливается фиброзной тканью, особенно во время подвижности позвоночника.
Дегенеративные изменения межпозвоночных дисков вызывают компрессию и выпячивание дисков, что приводит к сужению просвета. Фораминальный стеноз, характеризующийся дегенеративными изменениями диска, которые уменьшают высоту диска и позволяют верхнему суставному отростку подвывихиваться.
По мере продолжения подвывиха биомеханика позвоночника нарушается и провоцирует спондилёз, гипертрофию желтой связки. В фасеточных суставах и поддерживающих тканях создается ненормальная структура нагрузки, которая увеличивает нагрузку на спину и постепенно изменяет сегментарную механику, приводя к нестабильности и функциональному блоку.
Дегенерация с нестабильностью вызывает дальнейшие изменения с разрывами колец и деформацией диска, гипертрофией фасеток и образованием остеофитов. Наиболее часто поражаемыми нервами являются пятый поясничный нервный корешок (75%), за которым следуют четвертый корешок (15%), третий корешок (5,3%) и второй корешок (4%).
Фораминальный стеноз анатомически бывае:
Переднезадний стеноз возникает в результате поперечного смещения тела позвонка, а краниокаудальный стеноз — из-за остеофитов заднебоковой концевой пластины позвонка и бокового выпячивания или грыжи межпозвоночного диска.
Большинство пожилых людей имеют некоторую степень стеноза позвоночника, но лишь у небольшой части из них развиваются симптомы и нет никакой корреляции между тяжестью стеноза и клиническими симптомами. Корешковые симптомы инициируются главным образом воспалением нервов в области фораминального отверстия.
Нервные корешки фиксируются волокнистыми прикреплениями на шейке оболочки нервного корешка, когда она выходит из дурального мешка к надкостнице ножки и на боковой стороне отверстия к ножкам сверху и снизу, где аномальное напряжение может привести к развитию воспаления с дегенерацией позвоночника и нестабильностью.
Воспалительная реакция сопровождается отеком, отложением фибрина и образованием зернистой ткани, что в конечном итоге приводило к слипанию жира и фиброзу. Кольцевой разрыв с утечкой пульпозного ядра в эпидуральное и фораминальное пространства может вызвать значительное воспаление нервных корешков. Воспаление с фиброзом и грануляционной тканью в эпидуральном и фораминальном пространствах подавляет подвижность нервного корешка, и он захватывается в составных частях отверстия.
Венозное застой может спровоцировать воспалительный каскад, фиброз и повышение эпидурального давления, что может привести к нейрогенной хромоте и/или компрессии. Сосудистый стаз также может привести к ишемическому невриту, который может способствовать развитию симптомов фораминального стеноза.
Дегенеративное сужение фораминального отверстия является постепенным процессом и непредсказуемым, приведет ли сужение отверстия к клиническим симптомам или нет; однако, как правило, понятно, что сужение отверстия увеличивает риск развития корешковой боли и компрессии нерва.
Многие пациенты могут оставаться бессимптомными или испытывать лишь легкий дискомфорт, но, если у пациента фораминальная невропатия с воспалением нерва, независимо от стеноза, нерв вызывает боль. Пациенты с фораминальной невропатией проявляются корешковыми симптомами и/или нейрогенной хромотой. Появление симптомов незаметно, и симптомы прогрессируют медленно.
Симптомы могут быть односторонними или двусторонними в зависимости от локализации патологического процесса, включающиеся в себя боль, распространяющуюся вниз по ноге, покалывание, онемение, стеснение, тяжесть, мышечную слабость и спазмы в спине, ягодицах и ноге при вертикальном положение тела или ходьбе. Корешок чувствительного нерва вызывает ноцицептивную боль, которая включает глубокую ноющую и пульсирующую тяжесть и ощущение сдавливания, связанное с покалыванием и онемением.
Когда задний корешковый ганглий воспаляется и попадает в отверстие, боль меняется на боль невропатического типа, характеризующуюся острыми, стреляющими, жгучими, колющими и пронзающими ощущениями. У пациентов может развиться нарушение походки с ограниченным диапазоном движений и риском падения, а также нарушения работы мочевого пузыря и кишечника. Важно исключить любые сопутствующие сосудистые проблемы и расстройства мочевого пузыря.
Физикальные обследования результаты обычно неспецифичны. Тесты на поднятие прямой ноги и растяжение бедренного нерва обычно проходят нормально. Неврологическое обследование также является нормальным, если не затрагивается двигательная функция.
Фораминальная невропатия, проявляющаяся корешковой болью и фораминальным стенозом, может быть диагностирована с помощью тщательного сбора анамнеза и физикального обследования и на основании рентгенологических данных.
Степень сужения фораминального отверстия оценивается с помощью МРТ. МРТ может выявить сдавление нерва. Компьютерная томографическая миелограмма может рассматриваться в качестве альтернативы, если пациенты не могут пройти МРТ.
Фораминальный стеноз классифицируется на основе облитерации периневрального жира или фораминального размера. Классифицировали фораминальный стеноз на основании облитерации периневральной жировой ткани и морфологии нервных корешков на сагиттальной МРТ. Степень 1 обозначает умеренную степень фораминального стеноза, проявляющуюся облитерацией периневральной жировой клетчатки, окружающей нервный корешок в поперечном или вертикальном направлении. 2-я степень — это умеренная степень в вертикальном и поперечном направлениях. Наблюдается сужение ширины и высоты отверстия, но без признаков морфологических изменений в нервном корешке. 3 степень — это тяжелая степень, с коллапсом нервных корешков или морфологическими изменениями.
Нормальная высота отверстия колеблется от 20 до 23 мм, а ширина верхнего отверстия колеблется от 8 до 10 мм. Высота менее 15 мм и высота заднего диска 4 мм или менее связаны со значительной компрессией нервного корешка и указывают на фораминальный стеноз. Тем не менее, прямое измерение костного канала на рентгенографическом изображении не дает точной оценки степени стеноза.
Электродиагностическая оценка полезна у некоторых пациентов с симптомами и результатами, которые являются двусмысленными или противоречат результатам визуализации. Электромиография (ЭНМГ) полезна для определения периферического или центрального происхождения боли в ногах.
Следует дифференцировать другие причины боли в ногах, которые имитируют симптомы фораминальной невропатии. Дифференциальный диагноз должен включать радикулопатию со стенозом позвоночника, нарушениями целосности диска или экстрафораминальными нарушениями. Неврологические расстройства, такие как диабетическая невропатия или другие виды периферической невропатии, также следует дифференцировать. Неврологические расстройства обычно проявляются преобладающей парестезией, а боль слабая, которая диффузна в ногах, не распространяется из области позвоночника.
Дегенеративный остеоартроз тазобедренного сустава или коленного также может имитировать боль в ноге при фораминальной невропатии. Боль усиливается при подвижности в суставах и переносе веса, что обычно не связано с парестезией. Для дифференциации требуется рентген.
Сосудистая хромота из-за заболеваний периферических сосудов, которая распространена среди пожилого населения, также должна быть исключена как потенциальная причина боли в ногах. Необходимо провести тщательное обследование сосудов и провести исследования. Пациенты с сосудистой хромотой имеют пониженный или отсутствующий пульс на тыльной стороне стопы, и симптомы облегчаются после короткого отдыха и для облегчения боли не требуется сидеть или сгибаться. Слабость в ноге и боли в спине редки при сосудистых заболеваниях, и пациенты испытывают схваткообразную боль, передающуюся с дистальной стороны ноги на проксимальную сторону, в то время как фораминальная невропатия вызывает глубокую боль с покалыванием и онемением, распространяющимися с проксимальной стороны на дистальную сторону ноги.
Рекомендуется консервативное лечение с использованием мультимодальных подходов для начального лечения фораминальной невропатии, включая постельный режим, медикаментозное лечение и программу физических упражнений. 50% пациентов с легкой или умеренной болью получают облегчение при консервативном лечении менее чем за 3 месяца.
Интервенционная терапия с использованием нервных корешков или эпидуральных инъекций стероидов применяется при умеренной или сильной боли.
Оперативное лечение показано пациентам с сильной болью и постоянными неврологическими симптомами, а также пациентам, у которых консервативное лечение не дало результатов. Пациенты с множественными сопутствующими заболеваниями, которые могут представлять высокий риск хирургического вмешательства, по возможности должны лечиться без хирургического вмешателсьтва.
В последнее время одновременное применение габапентина с опиоидами вызывает озабоченность, поскольку риск смерти, связанной с опиоидами, на 49% выше, чем у тех, кто принимает только опиоиды.
Физиотерапия и ЛФК используются вместе с другими методами. Рекомендована комплексная реабилитационная программа, включающая мануальную терапию, растяжку и укрепляющие упражнения для поясничного отдела позвоночника и области тазобедренных суставов. Недавнее исследование показало, что мануальная физиотерапия может быть более эффективной, чем упражнения типа сгибания.
Широко применяются интервенционные подходы, такие как блокада нервных корешков и эпидуральные инъекции стероидов. Эпидуральная инъекция стероидов включает в себя комбинацию стероидов и местных анестетиков, которые вводятся непосредственно в область пораженного нервного корешка. Известно также, что стероиды стабилизируют клеточные мембраны, подавляют иммунные реакции и усиливают нейрональный кровоток. Эпидуральная инъекция стероидов полезна в сочетании с другими НПВП и физиотерапевтическими методами лечения.
Трансфораминальный подход под рентгеноскопическим контролем показал лучшие результаты при стенозе позвоночника. Стероиды в виде частиц и без частиц обеспечивают равную эффективность, а инъекции стероидов демонстрируют превосходящую эффективность по сравнению с инъекциями только местных анестетиков.
Трансфораминальная инъекция стероидов наиболее часто использовалась при фораминальной невропатии из-за прямого введения лекарств в воспаленный нервный корешок и DRG.
Приглашаем Вас для обследования и лечения в «Национальный диагностический центр» г. Королев.
Администраторы медицинского центра ведут запись к врачу каждый день, без выходных:
Записаться к врачу по телефону:
Оставить заявку на сайте:
korolev@n-d-c.ru (администраторы свяжутся с Вами в ближайшее время).
С Уважением, команда «Национальный диагностический центр» г. Королев
