Боль в пояснице может возникать в различных анатомических местах:
Исследования показали, что межпозвонковые диски и фасеточные суставы демонстрируют наибольшую степень дегенерации, что указывает на потенциальную роль этих структур в возникновении болей в пояснице. У пациентов со структурной причиной болей в пояснице до 40% случаев возникают из-за фасеточных суставов.
Считается, что этиологией боли в фасеточных суставах являются стресс и травма сустава, которые впоследствии приводят к воспалению капсулы сустава. Варианты лечения фасеточной артропатии варьируются от консервативного лечения с помощью лекарств и физиотерапии до интервенционного лечения, включая инъекции в фасеточные суставы и радиочастотную денервацию (РЧД) медиальных ветвей и фасеточных суставов.
Интервенционное лечение боли в поясничном отделе позвоночника с помощью РЧД медиальных и дорсальных ветвей считается высокоэффективным методом. Многие авторы указывают, что этот метод уменьшает боль у 82% пациентов на срок от 6 месяцев до 1 года и в некоторых случаях срок может быть даже дольше.
Несмотря на положительный эффект РЧД у значительной части пациентов, существует группа людей, которые не испытывают полного облегчения, или же положительный эффект сохраняется только на короткий период времени. Такие результаты могут быть связаны с техническими ограничениями метода, такими как минимальный радиус воздействия на участок нерва, что не позволяет достичь полного функционального восстановления.
Для улучшения результатов и продолжительности облегчения может потребоваться методика, которая улучшает эффективность денервации путем максимального увеличения зоны воздействия.
Цель двухигольной методики заключается в использовании 2-х игл для воздействия на медиальную ветвь нерва в поясничном отделе позвоночника и, тем самым, увеличении радиуса воздействия на этот нерв.
Фасеточные суставы в поясничной области образованы сочленениями верхних и нижних суставных фасеток соседних позвонков. Капсула фасеточных суставов имеет множество нервных окончаний, поэтому может стать источником болевых ощущений. Повреждение сустава может произойти при наличии артропатических изменений, травмах, вызванных сгибательно-разгибательными и торсионными повреждениями. Такие повреждения вызывают боль, которая является вторичной по отношению к воспалению синовиального сустава и спайкам.
После выхода из межпозвонкового отверстия спинномозговой нерв делится на несколько ветвей, включая менингеальную, коммуникантную, вентральную и дорсальную ветви. Дорсальная ветвь, в свою очередь, делится на латеральную и медиальную ветви. Каждый фасеточный сустав иннервируется медиальными ветвями нервов, которые отходят от корешков спинномозговых нервов выше и ниже целевого фасеточного сустава. Например, фасеточный сустав L4-5 иннервируется не только нервом медиальной ветви L5, но также каудальными ветвями нерва медиальной ветви L4. Поэтому для оптимальной денервации требуется использование двухигольной методики, чтобы охватить несколько медиальных нервов, учитывая особенности иннервации фасеточного сустава и ход медиального нерва. Это позволяет достичь высоких результатов и улучшений качества жизни пациента.
На макроскопическом уровне расположение и ориентация медиальной ветви нерва в поясничном отделе позвоночника различаются на уровнях L1-L5. Расстояние между местом соединения верхнего суставного отростка и поперечного отростка от остистого отростка составляет от 24 до 33 мм при глубине введения иглы от 31 до 46 мм. Середина фиброзно-костного канала находится на разных уровнях L1-L5 примерно на 21–29 мм латеральнее остистого отростка при глубине введения иглы от 22 до 40 мм. Расстояние от бифуркации дорсальной ветви до медиальной и латеральной ветвей нервов и верхней границы корешка ТП составляет от 1,9 до 3,6 мм на уровне поясничных позвонков.
Различия в расстояниях между местом соединения верхнего суставного отростка и поперечного отростка от остистого отростка на разных уровнях позвонков вторичны и зависят от множества факторов, включая размер тела позвонка, ориентацию фасеточных суставов и лордоз. Размеры фасеточных суставов в поясничном отделе позвоночника изменяются от 13,4 мм в ширину и 14,8 мм в высоту на L5 до 10,3 мм в ширину и 11,6 мм в высоту на L1. Ориентация фасеточных суставов от L1-2 до L5-S1 меняется от сагиттальной к косой плоскости, увеличиваясь с 18° до 38° косой. Поясничный лордоз отвечает за краниокаудальную ангуляцию тел позвонков и колеблется в среднем примерно от 5 до -5° на уровне L2-3 до в среднем от 10° до 15° на уровне L5-S1.
Нервы медиальной ветви L1-L4 пересекают основание фасеточного сустава и поперечный отросток и фиксируются в этом месте межпоперечной связкой. Затем медиальная ветвь нерва проходит каудально и дорсально и проходит под сосцевидно-добавочной связкой с минимальными изменениями совей траектории. Дорсальные первичные ветви L5 проходят вдоль крыла крестца и корешка S1 верхнего суставного отростка и впадают в фиброзную ткань, аналогичную сосцевидно-добавочной связке на этом уровне. Медиальные ветви нервов войдут в фиброзно-костный канал, образованный добавочной связкой сосцевидного отростка, сосцевидным отростком и добавочным отростком. После выхода из этого канала медиальная ветвь иннервирует фасеточный сустав и дает начало небольшим суставным ветвям.
Описаны различные подходы к денервации медиальной ветви. Традиционно денервация проводилась на уровне дорсальной ветви, где она разделяется на медиальную и латеральные ветви. Рентгеноскопический блок может использоваться для максимального приближения активного кончика канюли к верхнему суставному отростку. Нерв выходит из-под сосцевидно-добавочной связки, и игла должна быть установлена вдоль кости.
Хотя другие методы денервации также эффективны, неправильное положение иглы может привести к неадекватному поражению. Двухигольный подход направлен на максимальное увеличение площади денервации на уровне патологического процесса. Для этого используются две иглы, расположенные на расстоянии 6 мм друг от друга.
Паттерн двигательной стимуляции предполагает неправильное размещение иглы вблизи сегментарного спинномозгового нерва. Стимуляция нервов средней ветви L2 и иногда L3 на уровне позвонков L3 и L4 может привести к фасцикуляции многораздельной мышцы без двигательной стимуляции в нижних конечностях. Медиальная ветвь дорсальной ветви иннервирует многораздельную мышцу, прикрепляющуюся к остистому отростку на том же уровне позвонка. Стимуляция многораздельной мышцы не требует изменения положения иглы; однако необходимо уделять пристальное внимание, чтобы не упустить из виду двигательную стимуляцию сегментарных нервов. После отрицательного двигательного теста каждый уровень денервируется 80°C в течение 90 секунд.
Факторы успеха радиочастотной денервации могут включать в себя состояние пациента и основной очаг боли в поясничном отделе позвоночника. Кроме того, важно следовать рекомендациям врача и соблюдать их после процедуры. Соблюдение рекомендаций и последующее контрольное обследование также является важным фактором для достижения наилучшего результата.
Однако, ход медиальной ветви может быть вариабельным и это может затруднять правильное проведение процедуры и достижение оптимальной денервации медиальной ветви нерва.
Двухигольная методика может помочь увеличить площадь воздействия на медиальную ветвь и улучшить качество жизни пациента, помогая ему быстрее восстановиться и вернуться к активному образу жизни. В настоящее время, на практике становится популярным использование длительной однократной абляции вместо повторного применения процедуры.
Радиочастотная денервация является эффективным методом лечения пациентов с болями в пояснице. Новые методики, такие как двухигольная методика, могут дать более выраженный и стойкий результат обезболивания, а также улучшить качество жизни пациентов. Эти методики позволяют увеличить площадь воздействия на медиальную ветвь нерва и уменьшить риск повторного проведения процедуры.
Однако, необходимо учитывать индивидуальные особенности каждого пациента и их состояние перед процедурой. В целом, радиочастотная денервация может оказаться эффективным методом лечения пациентов с болью в пояснице и улучшения их качества жизни.
Приглашаем Вас для обследования и лечения в «Национальный диагностический центр» г. Королев.
Администраторы медицинского центра ведут запись к врачу каждый день, без выходных:
Записаться к врачу по телефону:
Оставить заявку на сайте:
korolev@n-d-c.ru (администраторы свяжутся с Вами в ближайшее время).
С Уважением, команда «Национальный диагностический центр» г. Королев
