Авторы:
Нестеренко В.А., Каратеев А.Е., Архипов С.В., Бялик Е.И., Макаров М.А., Макаров С.А., Стадник В.И., Федотов И.А., Бялик В.Е., Зеленов В.А., Роскидайло А.А., Нарышкин Е.А., Храмов А.Э.
Боль в области плечевого сустава – одна из частых причин обращений за медицинской помощью, связанных с ревматическими заболеваниями скелетно-мышечной системы. Наиболее частой причиной возникновения боли этой области, является импинджмент-синдром (ИС) мышц вращательной манжеты плеча. В отечественной литературе подробно и широко описаны хирургические и консервативные подходы при поражении плечевого сустава в рамках субакромиального ИС, но имеются лишь единичные публикации по описанию различных вариантов ИС. Данный обзор посвящен описанию встречающихся в современной литературе видов соударения и компрессии сухожилий мышц вращательной манжеты плечевого сустава.
Хроническая боль в плечевом суставе (ПС) является одной из важных и актуальных проблем современной травматологии, ортопедии и спортивной медицины. При этом около 70-90% случаев развития хронической боли в ПС приходится на поражение сухожилий мышц вращательной манжеты плеча (ВМП), которое развивается в рамках импиджмент-синдрома (ИС). В современной литературе представлено множество публикаций, посвященных классификации, клинической характеристике и подходам к лечению повреждений сухожилий ВМП. В тоже время, имеются лишь единичные работы, представляющие клинические варианты и классификацию ИС.
Следует отметить, что современные представления о природе поражения сухожилий ВМП области ПС существенно изменились. В 1872 г. S. Duplay предложил для описания боли в области ПС термин «плечелопаточный периартрит».
Однако сегодня это определение представляется довольно разнородным и не указывает на вовлечение конкретной структуры ПС.
Позднее в 1972 г. С. Neer ввел в практику термин «subacromial impingement syndrome» (субакромиальный импинджмент-синдром), который точно указывает на причину появления боли в области ПС.
Neer предложил гипотезу развития ИС предполагающую патофизиологический механизм, при котором различные структуры ПС подвергаются механическому соударению. В своей работе С. Neer описал вариант субакромиального ИС, который возникает в следствии сдавления сухожилия надостной мышцы между большим бугорком плечевой кости, передней поверхностью акромиона и акромиально-клювовидной связкой, в результате этого процесса возникает повреждение структуры сухожилия, с последующим развитием воспаления и дегенеративных процессов.
С развитием магнитно-резонансной томографии (МРТ) и функционального ультразвукового исследования (УЗИ) врачи получили возможность точной визуализации повреждения любой структуры скелетно-мышечной системы.
Эти методы позволили определить и описать несколько видов ИС области ПС, вовлекающие различные костно-мышечные структуры, которые требуют дифференцированного терапевтического и хирургического подхода к терапии. Все варианты ИС представлены в таблице.
Вид ИС |
Стадии |
Причина |
Механизм |
|
Первичный субакромиальный (внешний/внесуставной) |
|
Формы (3 и 4 тип акромиона), его недоразвитие, дисплазия суставного отростка лопатки, головки плечевой кости с сужениями зон, подверженных соударению).
|
Сдавление сухожилия надостной мышцы между большим бугорком плечевой кости акромионом и акромиально-клювовидной связкой. |
|
Вторичный субакромиальный (внешний/внесуставной) |
|
Результат травматизации, воспалительных изменений, нестабильности / микронестабильности, остеоартрите АКС, мышечный дисбаланс лопаточно-грудного сустава. |
Сдавление сухожилия надостной мышцы между большим бугорком плечевой кости акромионом и акромиально-клювовидной связкой. |
|
Вторичный вертеброгенный субакромиальный импинджмент (внешний/внесуставной) |
|
Дискинезия лопатки за счет нарушения физиологического кифоза грудного отдела позвоночника или в результате болезни Бехтерева. |
Соударение сухожилия надостной мышцы между большим бугорком плечевой кости акромионом и акромиально-клювовидной связкой. |
|
Первичный субклювовидный (внешний/внесуставной) |
(ретро-) Позадиклювовидный |
Не описаны |
Врожденные аномалии строения клювовидного отростка, спортивные травмы, перегрузка плечевого сустава. |
Сдавление подлопаточной мышцы между малым бугорком плечевой кости и клювовидным отростком лопатки. Соударение подлопаточной мышцы и объединенного сухожилия. |
(инфра-) Подклювовидный |
||||
Вторичный субклювовидный (внешний/внесуставной) |
(ретро-) Позади клювовидный |
Не описаны. |
Спортивные травмы, микронестабильность плечевого сустава. |
Сдавление подлопаточной мышцы между малым бугорком плечевой кости и клювовидным отростком лопатки. Соударение подлопаточной мышцы и объединенного сухожилия. |
(инфра-) Подклювовидный |
||||
Передне-верхний (внутренний/внутрисуставной) |
Не описаны. |
Спортивные травмы (преимущественно метательные виды спорта), микронестабильность ПС. |
Сдавление нижней поверхность (медиальная) удерживателя сухожилия ДГДМП, самого сухожилия с передним верхним краем гленоида. |
|
Задне-верхний (внутренный/внутрисуставной) |
|
Спортивные травмы (преимущественно метательные виды спорта), микронестабильность ПС. |
Сдавление задней части сухожилия надостной мышцы и передней части сухожилия подостной мышцы между головкой плечевой кости и задне-верхнем краем гленоида, а также ущемляются прилегающие капсула и суставная сумка. |
Первичный развивается за счет врожденных особенностей строения ПС:
Все эти изменения могут приводить к сужению тех отделов, которые являются слабым местом ПС и изначально подвержены риску соударения.
Вторичный ИС развивается на фоне таких причин, как травма и/или нестабильности ПС, связан со спортом, тяжелой физической работой или профессиональной деятельностью, в результате мышечного дисбаланса в лопаточно-грудном суставе, на фоне остеоартрита (ОА) плечевого и/или акромиально-ключичного сустава, с образованием остеофита по нижней поверхности акромиона или ключицы, оссификации акромиально-клювовидной связки, а также (как следствие) воспалительных изменений.
Этот тип характеризуется соударением сухожилия надостной мышцы между большим бугорком плечевой кости, акромионом и акромиально-клювовидной связкой (рис. 1). Он может развиваться, как на фоне первичных, так и вторичных нарушений в ПС. Следует отметить, что в норме расстояние субакромиального пространства составляет в среднем 9,5 мм (7–12 мм) у женщин и 10 мм (7–14 мм) у мужчин. Эти параметры важно оценивать во время диагностики так, как в случае с ИС они могут быть значительно меньше, что является одним из диагностических критериев.
Рисунок 1. Соударение сухожилия надостной мышцы в момент отведения плеча.
Развивается в результате врожденных особенностей ПС. Одним из наиболее частых предикторов является форма акромиона.
Выделяют 5 разновидностей акромиона:
При этом 3 и 4 типы акромиона способствуют развитию ИС.
Также измененная форма акромиона может быть вызвана несращением его зон роста, в результате этого есть вероятность физиологического сужения субакромиального пространства.
Еще одной возможной причиной изменения расстояния последнего является дисплазия суставного отростка лопатки и/или головки плечевой кости.
Связано с травмой ПС, дискинезией лопатки, как следствие тяжелой физической нагрузки, профессиональной деятельностью. При этом нарушается сложная последовательность движений, заключающаяся в стабилизации лопатки и ее амплитуде движений. Это развивается в результате мышечной недостаточности и/или пареза трапецивидной, передней зубчатой, малой грудной, ромбовидной мышц и мышцы поднимающей лопатку на фоне вышеперечисленных обстоятельств.
Другим вариантом нарушения лопаточно-грудного ритма является импинджмент позвоночника, в основе которого лежит неправильное положение грудного отдела позвоночника (грудной отдел позвоночника). Увеличенный кифоз грудного отдела позвоночника приводит к вентральному наклону лопаток и, таким образом, к вентрокаудальному наклону акромиона. Однако, поскольку полное возвышение возможно только при прямом положении грудного отдела позвоночника, субакромиальное пространство сужается с вторичными симптомами импинджмента. Максимальный вариант постурального импинджмента с чисто вертебральной причиной может иметь место при болезни Бехтерева.
Еще в 1972 г. С. Neer предложил разделять субакромиальный ИС на 3 стадии развития ИС, и до настоящего времени такая стадийность остается актуальной.
Характер жалоб связан с существенным ограничением движений в ПС. В покое боль возникает редко, снижается интенсивность ночных болей или они могут полностью исчезать, а в некоторых случаях перестают беспокоить и при движениях. Следует отметить, что ограничение движений возникает не только как следствие дегенеративных разрывов сухожилий, но и как результат дискинезии лопатки. Последняя возникает на фоне нарушенного дисбаланса мышц-стабилизаторов плечевого сустава, проксимальной миграции головки плечевой кости. Чем больше длительность ограничения движений, тем более заметна может быть гипотрофия дельтовидной мышцы. Такой процесс может длиться более 3 мес.
Диагностика субакромиального ИС осуществляется с помощью основательного сбора анамнеза, проведение ортопедических тестов, а также на основании МРТ картины и функционального УЗИ.
Субакромиальный ИС |
Субклювовидный ИС |
Передне-верхний ИС |
Задне-верхний ИС |
Neer’s тест
|
Болезненное сгибание |
Модифицированный тест С. Neer |
Тест на предчувствие боли |
Хокинс-Кеннеди |
Хокинс-Кеннеди |
Модифицированный тест Хокинса-Кеннеди |
Дефицит внутренней ротации в плечевом суставе. |
Болезненная дуга |
Йокум тест |
- |
Джобе тест (пустой банки) |
Джобе тест (пустой банки) |
- |
- |
Хокинс-Кеннеди |
Neer’s тест
|
Врач фиксирует лопатку пациента одной рукой, а другой толкает руку пациента вперед, вверх и медиально. Тест считается положительным при возникновении боли. |
Болезненное сгибание
|
Выраженная боль в передней части плечевого сустава возникает в диапазоне 120°-130° градусов переднего сгибания с внутренней ротацией и приведением плеча. |
Модифицированный тест С. Neer
|
Выполняется как традиционный тест только со сгибанием под 90° в локтевом суставе и ладонь обращена вниз. |
Тест на предчувствие боли
|
Пациент лежит на кушетки, его руку отводят на 90°, врач производит сгибание в локтевом суставе на 90° и выполняет наружную ротацию. При этом пациент может отмечать предчувствие боли, в таком случае тест считается положительным. |
Хокинс-Кеннеди
|
Врач производит переднее сгибание до 90°, предплечье согнуто на 90° и направлено вверх. Затем врач ротирует руку внутрь. Появление боли указывает на повреждение/тендинит сухожилий ВМП, а также на субакромиальный ИС. |
Модифицированный тест Хокинса-Кеннеди
|
Выполняется с незначительными изменениями от традиционного. Представляет собой переднее сгибание руки до 110° и максимальную внутреннюю ротацию. Появление боли указывает на положительный тест. |
Дефицит внутренней ротации в плечевом суставе.
|
Пациент лежит на кушетки, его руку отводят на 90°, производят сгибание в локтевом суставе на 90° и выполняют внутреннюю ротацию. При выполнении теста отмечается тугоподвижность/ограничение внутренней ротации. |
Болезненная дуга
|
Рука пассивно и активно отводится от начального положения вдоль туловища. Боль, появляющаяся при отведении между 70° и 120°, является симптомом повреждения сухожилия надостной мышцы, которое подвергается компрессии между большим бугорком плечевой кости и акромионом. Болезненность, возникающая при отведении руки от 120° до 180°, является симптомом поражения акромиально-ключичного сустава. |
Тест пустой банки (тест Джобе)
|
При разогнутом предплечье рука пациента устанавливается в положении отведения 90°, 30° горизонтального сгибания и во внутренней ротации, положении руки в плоскости лопатки. Врач просит удерживать руку в этом положении и надавливает сверху на дистальный отдел плеча. Если этот тест вызывает боль, и пациент не может самостоятельно удерживать отведенную на 90° руку против силы тяжести, тест считается положительным. |
Йокум тест |
Больной кладет руку пораженной стороны на противоположное плечо при сгибании в ПС на 90 градусов. Врач давит вниз на локтевой сустав, просит пациента сопротивляться прикладываемому усилию. Этот тест считается положительным, если боль воспроизводится. |
При 1 стадии ИС (по классификации С. Neer) на МРТ определяет отек сухожилия надостной мышцы, который отчетливо визуализируется в режиме Т2 с подавлением жира, а также может отмечаться сужение субакромиального пространства.
На 2 стадии МРТ картина не значительно отличается, также отмечается отек, но толщина сухожилия увеличивается и сочетается со значительным сужением субакромиального пространства, которое можно достоверно измерить с помощью современных компьютерных программ.
МРТ картина 3 стадии характеризуется дегенеративными изменениями сухожилия надостной мышцы, в виде нарушения его целостности, изменения интенсивности сигнала от самого волокна, можно увидеть кистовидную трансформацию в области большого бугорка плечевой кости, остеофит по нижней поверхности АКС, оссификацию акромиально-клювовидной связки.
В диагностики субакромиального ИС функциональное УЗИ также имеет важное значение в постановке диагноза. Этот метод позволяет оценить компрессию сухожилия надостной мышцы при отведении плеча между бугорком плечевой кости и акромионом. Изменения, визуализируемые на МРТ и УЗИ позволяют дифференцировать диагноз с остальными видами ИС, что имеет важное значение для выбора консервативной терапии и/или хирургической тактики.
В большинстве эпизодов субакромиального ИС лечение консервативное.
В современной практике широко применяют комплексных подход к терапии с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), инъекций глюкокортикоидами (ГК), препаратами гиалуроновой кислоты (ГлК), обогащенной тромбоцитами плазмы (ОТП), а также принципиально важное значение для снижения интенсивности боли и восстановления функции имеет активная реабилитации в специализированных реабилитационных центрах или индивидуальные занятия лечебной физической культуры (ЛФК).
В хирургической помощи нуждаются те пациенты, которым был диагностирован полный или неполнослойный разрыв сухожилия надостной мышцы, грубыми костными изменениями. Таким больным выполняется субакромиальная декомпрессия, шов сухожилия надостной мышцы, резекцией остеофита (при его наличии), а также в ряде случаев интраоперационно используют баллонную пластику. Если в процессе диагностики наблюдается сочетание массивных разрывов ВМП, как следствие длительного течения ИС, с остеоартритом (ОА) применяется реверсивное эндопротезирование ПС.
Впервые этот синдром был описан еще J. Goldthwait в 1909
Субклювовидный ИС, как и субакромиальный можно разделять на первичный, возникающий за счет врожденных анатомических особенностей, и вторичный - на фоне травм, микронестабильности, перегрузок ПС, а также на фоне профессиональной деятельности. Он характеризуется сдавлением сухожилия подлопаточной мышцы между малым бугорком плечевой кости и клювовидным отростком лопатки (рис. 2).
Рисунок 2. Схема субклювовидного ИС.
В норме расстояние между этими структурами составляет в около 6 мм, оно также именуется как «субклювовидный интервал».
При длительном течении заболевания в результате первичного или вторичного сужения субклювовидного интервала, возникает недостаточность подлопаточной мышцы.
Клинически проявляется болью, за счет воспаления и механического трения, в последствии повышается тонус самой мышцы. В результате возникает абразивный износ бурсального слоя сухожилия подлопаточной мышцы возле нижней поверхности клювовидного отростка, это может приводить к частичным или полным ее разрывам.
В 2003 г. S. Burkhart с соавт. описали альтернативный механизм, который назвали «эффект отжимного валика». Теория основывалась на представлении, что чрезмерное растяжение сухожилия подлопаточной мышцы из-за давления клювовидного отростка приводит к нарушению его эластичности, что в свою очередь повышает риск повреждения, воспаления и фиброза волокон сухожилия.
Второй вид необходимо дифференцировать с первым, поскольку тактика лечения может несколько отличаться. Так, в втором случае сдавление возникает ниже от переднего до передненижнего края подлопаточной мышцы и требует специального исследования помимо МРТ – функциональное УЗИ.
Субклювовидный ИС чаще развивается у спортсменов, а также у людей, занимающихся тяжелой физической работой. В обзоре литературы не встречается описаний стадийности этих двух видов субклювовидного ИС, но, если следовать патогенетической концепции С. Neer возможно аналогичное разделение на три стадии, учитывая генез заболевания.
Клинически субклювовидный ИС проявляется болью в передней части ПС, в области клювовидного отростка, усиливающуюся в результате переднего сгибания, приведения и внутренней ротации плеча.
В момент совершения этих движений сужается «субкювовидный интервал», как было отмечено ранее, таким образом возникает сдавление сухожилия подлопаточной мышцы.
В литературе встречаются сообщения об иррадиации боли в дистальные отделы плеча и предплечья, вызванные раздражением смежных структур области клювовидного отростка лопатки. При клиническом осмотре наибольшая болезненность в области клювовидного отростка возникает в диапазоне между 120°-130° градусами переднего сгибания в сочетание с внутренней ротации руки.
При тестировании ПС отмечается положительный тест Хокинса-Кенеди, как и в случае с субакромиальным ИС, а также тест Йокума. Несмотря на тщательный сбор анамнеза, осмотр и ортопедическое тестирование для подтверждения диагноза необходимо выполнить МРТ с оценкой изменения тканей области клювовидного отростка и измерение «субклювовидного интервала».
Для более детальной оценки и подбора адекватной терапии дополнительным помощником будет являться функциональное УЗИ, при этом важно оценить наличие компрессии сухожилия подлопаточной мышцы, подтвердить диагноз субклювовидного ИС и дифференцировать между его подтипами.
На МРТ при этой форме ИС очевидны изменения сухожилия подлопаточной мышцы. Нарушение сигнала в режиме Т2 с подавлением жира позволяет оценить степень воспалительных изменений на протяжении сухожилия подлопаточной мышцы, в области малого бугорка плечевой кости, а также в ретро и подклювовидной зонах. Качественно собранный анамнез, тщательный клинический осмотр и инструментальные методы диагностики позволяют достоверно установить диагноз рассматриваемого ИС и дифференцировать его с другими видами данной патологии, и что более важно назначить соответствующее лечение.
На 1 этапе в первую очередь необходима консервативная терапия, направленная на купирование болевого синдрома и воспалительных изменений с помощью НПВП. Однако не всегда данные препараты могут обеспечить высокий терапевтический потенциал. В этом случае активно используют ГК длительного действия, такие как бетаметазон, при этом инъекции проводят в субклювовидную бурсу под ультразвуковой навигацией.
Физиотерапия и лечебная физкультура назначаются параллельно вышеуказанной терапии и должны быть рекомендованы в первые дни начала терапии, как элемент комплексного лечения. Следует отметить, что при неэффективности или недостаточном эффекте НПВП и локальных инъекций ГК последние годы широко используют ОТП и препараты ГлК, специально предназначенных для введения в околосухожильную область.
В отдельных случаях может быть недостаточны методы консервативного лечения, особенно если речь идет о первичном ИС. В таких случаях второй этап заключается в выполнении артроскопии ПС с проведением субклювовидной декомпрессии путем резекции субклювовидной бурсы и задней поверхности клювовидного отростка в области сдавления сухожилия подлопаточной мышцы, как в под-, так и в ретроклювовидной зоне. Если во время операции был выявлен разрыв сухожилия подлопаточной мышцы, не диагностированный ранее выполняется его шов.
Эта категория ИС одна из самых сложных для диагностики поражений ПС и достаточно мало освящена в литературе в сравнение с остальными.
В отличие от остальных, этот вид ИС развивается преимущественно вследствие травм или нестабильности ПС, приводящих к разрыву и/или повреждению сухожилий ВМП, ротаторного интервала, удерживателя длинной головки двуглавой мышцы плеча (ДГДМП), и переднего верхнего края гленоида. В клинической практике очень часто возникают трудности с диагностикой передне-верхнего ИС из-за близкого расположения передне-верхних структур ПС к области клювовидного отростка, а также нечеткой клинической картиной, напоминающую подклювовидный ИС. Исторически впервые эту патологию описали C. Gerber и A. Sebesta в 2000 г. после проведенных 16 артроскопий ПС у профессиональных спортсменов. Они обратили внимание, что зона механического контакта у всех пациентов находилась между сухожилием ДГДМП, областью ее медиального удерживателя (верхняя часть подлопаточной мышцы) и передним верхнем краем фиброзно-хрящевой губы гленоида (рис. 3). В этой области возникает сдавление всех перечисленных выше структур, что приводит к прогрессированию повреждений и воспалению, а также нарушению функции.
Рисунок 3. Область развития передне-верхнего ИС.
Необходимо отметить, что по данным ряда исследований, достаточно часто выявлялись случаи бессимптомного течения, рассматриваемого ИС, который мог возникнуть на фоне микронестабильности ПС, как следствие застарелых травм. У таких пациентов боли могут быть вызваны при многократно повторяющихся сгибательно-приводящих и ротационных движениях в ПС при физической или профессиональной нагрузке. Клинически выраженный передне-верхний ИС, как правило, связан с профессиональной и/или спортивной деятельностью.
В 2004 г. опубликована работа P. Habermeyer с соавторами, которая показала, что не все случаи передне-верхнего ИС связаны с профессиональным спортом. Авторы проанализировали результат 89 артроскопий ПС с диагнозом передне-верхний ИС. Они писали, что во время операции у этих пациентов был выявлен разрыв медиального удерживателя ДГДМП.
Основываясь на полученных данных своей работе P. Habermeyer с соавт. сообщил в, что из всех пациентов 75% имели отношение к спорту, остальные не могли вспомнить, что могло способствовать появлению боли в области ПС. По мнению авторов, тригером развития передне-верхнего ИС являлось повреждение медиального удерживателя сухожилия ДГДМП. Данная проблема может стать следствием острой травмы, но нельзя исключить ее развития в результате дегенеративных изменений в сухожилии ДГДМП и смежных структур.
В серии научных работ также можно отметить различные механизмы возникновения передне-верхнего ИС, но в большинстве эпизодов подобные изменения относились к профессиональным спортсменам. Следует отметить что после анализа литературы не встречалось описания стадийности процесса заболевания. Вероятно, это связано с тем, что ведущей причиной повреждения передне-верхних структур ПС является прямая спортивная травма, поэтому не возникало необходимости для определения и описания стадий течения, особенно учитывая хорошо известную классификацию повреждения медиального удерживателя сухожилия ДГДМП по P. Habermeyer и по J. Bennet.
Как уже описано ранее такому варианту ИС подвержены преимущественно спортсмены (метатели, пловцы, бейсболисты и другие) или люди, занимающиеся тяжелым физическим трудом. После полученной травмы передней части ПС пациенты могут предъявлять жалобы на боль в этой области, особенно при движении (переднее сгибание, приведение и внутренняя ротация) и в ночное время. У тех пациентов, которые отрицают какую-либо связь с тяжелой физической нагрузкой или спортом болевые ощущения развиваются постепенно в течение нескольких месяцев и преимущественно менее выражены. При осмотре таких пациентов, как, правило, не отмечается никаких визуальных изменений, не всегда можно отметить боль при пальпации, а если она присутствует, то в области малого бугорка плечевой кости и межбугорковой борозды.
Он выполняется следующим образом: врач выполняет рукой пациента переднее сгибании на 80-90 градусов, производит внутреннюю ротацию и форсированное сгибание до 140 градусов. Если возникает ощущение боли в передней части ПС тест считался положительный.
Еще одним наиболее информативным тестом в отличие от многих других, которые не обладают достаточной чувствительностью и специфичностью, является модифицированный тест Хокинса-Кеннеди, описанный в таблице ортопедических тестов. В практике достаточно сложно дифференцировать передне-верхний с субклювовидным ИС. Это обусловлено тем, что область соударения, рассматриваемого ИС расположена рядом с клювовидным отростком, и локализация боли может быть недостаточно четкой.
Пальпаторно боль в области межбугорковой борозды может характеризоваться воспалением сухожилия ДГДМП без связи с ИС. Поэтому важное значение в этом случае имеет инструментальная диагностика.
Следует отметить что инструментальная диагностика в виде МРТ и УЗИ позволяет косвенно определить диагноз передне-верхний ИС, показывая наличие травматических, дегенеративных и воспалительных изменений области медиального удерживателя ДГДМП, самого сухожилия, передне-верхней части ПС. Особое место для постановки этого диагноза занимает функциональное УЗИ, которое позволяет определить наличие соударения передне-верхней области ПС, нестабильности сухожилия ДГДМП и контакт данной структуры с передне-верхней частью гленоида. Однако, данное исследование возможно выполнить пир хорошей разрешающей способности УЗ аппарата и большого опыта врача-диагноста.
Выбор метода лечения напрямую зависит от характера изменений по результатам клинического осмотра, данным МТР и УЗИ.
В случае отсутствия полного разрыва медиального удерживателя сухожилия ДГДМП и ротаторного интеравала, возможно использовать НПВП и проведение локального введения ГК в субакромиальную область. Эти препараты действуют системно и введение в данную область на много снижает негативное воздействия на ткани сухожилий и обеспечивает лечебный потенциал. В случаях, когда отмечаются серьезные разрывы выше перечисленных структур выполняется артроскопическая пластика ПС.
При разрыве или выраженных изменениях в сухожилии ДГДМП выполняют тенодез или тетотомию. а при разрыве медиального удерживателя ДГДМП при сохранном сухожилии выполняется его пластика, заключающаяся в восстановлении его целостности.
Этот синдром был описан J. Bennett [43-45] более 50 лет назад. Автор отмечал возникновение задне-верхнего ИС у профессиональных спортсменов, занимающихся метательными видами спорта. В работе было показано, что в момент выполнении броска (чрезмерная наружная ротация), спортсмен испытывал боль. Было также замечено, что у этих людей в повседневной деятельности была ограничена внутренняя ротация. Следующей стала работа Р. Davidson с соавт. [46] в 1995 г.
Американские ученые из Калифорнии при артроскопии ПС у спортсменов наблюдали сдавление сухожилия подостной мышцы между большим бугорком плечевой кости и задне-верхней частью гленоида при наружной ротации в ПС (рис. 4). На основании полученных артроскопических данных был предложен и введен в практику термин «внутренний импинджмент-синдром».
Рисунок 4. Задне-верхний ИС. Сдавление сухожилия подостной мышцы между большим бугорком плечевой кости и задне-верхней частью фиброзно-хрящевой губы при отведении и наружной ротацией в ПС.
В литературе можно встретить такие синонимы этой патологии, как GIRD синдром (gleno-humeral internal deficit), внутренний ИС, внутрисуставной ИС и другие. Это состояние характеризуется многочисленными повторяющимся контактом большого бугорка головки плечевой кости с задне-верхней частью гленоида при отведении руки и чрезмерной наружной ротации, что приводит к сдавлению задне-верхней суставной губы гленоида, задней части сухожилия надостной и передней части сухожилия подостной мышц.
Механизм развития связан со спортивными нагрузками (метательные виды спорта), травматизацией ПС и крайне редко встречается у людей, не имеющих отношение к тяжелыми физическим нагрузкам или спорту. Развитие задне-верхнего ИС может быть связано с определенными условиями такими, как гипермобильность суставов и/или хроническая нестабильность в условиях многократно повторяющихся движениях -отведении и наружной ротации ПС [47].
Клинически можно выделить 2 фазы развития задне-верхнего ИС. На первом этапе пациенты отмечают тугоподвижность «жесткость» при наружной ротации, им необходима разминка в течение нескольких минут для ее восстановления. Через 3-5 месяцев, такие пациенты жалуются на возникновение болевого синдрома в заднем отделе ПС при наружной ротации. На этом этапе также отмечается снижение внутренней ротации ПС [13].
При тщательном сборе анамнеза, клинического осмотра и оценке данных МРТ исследования и/или функционального УЗИ постановка диагноза не вызывает серьезного затруднения.
Отличительной чертой для задне-верхнего ИС является, как уже было отмечено, чрезмерная наружная ротация с возникновением болевого синдрома и дефицит внутренней ротации более 150 от физиологической нормы.
В процессе осмотра таких пациентов определяется положительный тест на «предчувствие боли», при котором увеличение наружной ротации вызывает ощущение боли в задней части ПС. Также необходимо обращать внимание на стабильность ПС если пациенты отрицают связь с тяжелым физическим трудом, профессиональной деятельностью и спортом.
Для уточнения диагноза и дифференциальной диагностики необходима оценка МРТ и функциональное УЗИ ПС.
Наибольшую информативность в диагностике задне-верхнего ИС дает МРТ ABER позиции, которое выполняется при отведении и наружной ротации. Только при таком исследовании можно отчетливо выявить соударение задней порции сухожилий надостной и передней порции подостной мышц с задне-верхним краем гленоида.
Следует отметить, что в таком положении МРТ картина не дает полноценную оценку других изменений ПС, поэтому дополнительно необходимо оценивать и МРТ в стандартном положении руки или изначально рекомендовать более доступное по цене функциональное УЗИ.
При УЗИ обследовании пациентов с задне-верхнем ИС могут возникать затруднения с выведением зоны контакта подостной мышцы с задним краем суставного отростка лопатки. Результат напрямую зависит от разрешающей способности аппарата и достаточного опыта врача в обследовании таких пациентов.
Как и во всех поражениях ПС большое внимание уделяется комплесной консервативной терапии, состоящей из назначения НПВП, реабилитации и физиотерапии, а также ГК. Однако большой интерес представляет использование препаратов ГлК при ИС, рекомендованных для использования в околосухожильну область. На сегодняшний день по данным многочисленных источников они обладают хорошим терапевтическим потенциалом и благоприятным профилем безопасности.
Учитывая достаточно редкие случаи возникновения задне-верхнего ИС и возможности консервативное терапии, хирургическое лечение данного вида ИС описана недостаточно широко. Артроскопическая пластика ПС выполняется при отсутствии эффекта от использование вышеперечисленных методов лечения. Хирургами выполняется декомплессия зоны соударения структур и, в случае разрывов внутрисуставных структур, выполняется их шов.
Следует отметить, что при выполнении любого хирургического лечения одной из важных рекомендаций является прохождение курса реабилитации в специализированных реабилитационных центрах, для полноценного восстановления функции ПС и предотвращение возможных рецидивов.
В клинической практике нередко встречается сочетание нескольких различных видов ИС или сочетанные нарушения, что обусловлено высокой мобильностью ПС, заложенной природой. Иными словами, ПС сустав жертвует своей стабильностью для выполнения всех необходимых человеку движений в повседневной жизни. ИС остается предметом оживленных дискуссий в отношении консервативного и хирургического лечения и требует дальнейшего изучения.
Приглашаем Вас для обследования и лечения в «Национальный диагностический центр» г. Королев.
Администраторы медицинского центра ведут запись к врачу каждый день, без выходных:
Записаться к врачу по телефону:
Оставить заявку на сайте:
korolev@n-d-c.ru (администраторы свяжутся с Вами в ближайшее время).
С Уважением, команда «Национальный диагностический центр» г. Королев