Доброкачественная гиперплазия предстательной железы

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) является распространенным заболеванием у пожилых мужчин. Гистологически она характеризуется наличием узелков в периуретральной зоне простаты. Клинические проявления заболевания обусловлены внешней компрессией простатической части уретры. Постоянная неспособность полностью опорожнить мочевой пузырь вызывает перестройку и растяжение его стенок с нарушением сократительной функции.

Проявления патологии неспецифичны. Даже при значительном увеличении объема органа качество жизни пациента может существенно не страдать. Поэтому часто пациенты не обращаются вовремя к урологу. В клинике для описания болезни  применяется термин «симптомы нижних мочевыводящих путей», которые требуют дифференциальной диагностики и индивидуальной лечебной тактики.

Причины развития гиперплазия предстательной железы

Простата включает в себя строму (тело) и железы, образующие секрет, который выделяется при эякуляции. С возрастом в тканях органа ускоряется образование активного андрогенного гормона – дигидротестостерона. Этот процесс активируется 5-альфа-редуктазой, синтез которого ускоряется у пожилых мужчин. Дигидротестостерон воздействует на клетки простаты, вызывая преобладание роста клеток над их разрушением и сдавление мочеиспускательного канала, проходящего сквозь ее тело. Еще один важный патогенетический механизм – активация альфа-1-адренорецепторов, что ведет к гипертонусу мышц мочевого пузыря и уретры.

Причины гиперплазии предстательной железы до конца неясны. Способствуют ее развитию такие факторы:

• возраст;
• наследственная предрасположенность;
• изменения гормонального фона.

Под влиянием неблагоприятных факторов происходит разрастание железистой ткани, развивается оксидативный стресс и гипоксия. Образуются узлы из железистой и/или стромальной ткани. Для клинического проявления патологии необходимы и дополнительные условия – хроническое воспаление, избыточное кровенаполнение (конгестия), нарушение локального кровотока.

Следствием препятствия потоку мочи становится усиленная сократимость детрузора. Постепенно мышечная стенка ослабевает и не обеспечивает полное опорожнение. Повышение давления ведет к застою и рефлюксам в верхних отделах мочевыводящей системы (почки и мочеточники). Впоследствии патология осложняется почечной недостаточностью.

Эпидемиология

ДГПЖ – самая распространенная доброкачественная неоплазия у лиц мужского пола. Встречаемость и тяжесть заболевания увеличиваются с возрастом. УЗИ-признаки увеличения простаты встречаются как минимум у 30% 50-летних мужчин. К 70 годам жизни распространенность патологии достигает 90%.У половины всех пациентов с гистологически подтвержденной гипертрофией железистой ткани наблюдаются умеренные или значительные признаки заболевания.

Классификация

Общепринятой классификации гиперплазии простаты нет. Условно можно определить три стадии патологии:

1. Мочеиспускание нарушено, но опорожнение мочевого пузыря не изменено.
2. Появляется остаточное количество мочи.
3. Функция мочевого пузыря нарушена, возникают осложнения со стороны почек.

В связи с тем, что неполное опорожнение не всегда вызвано ДГПЖ, такая классификация считается неактуальной. Для описания патологии стадии не применяются, используется комплексная оценка с учетом жалоб, количества остаточной мочи, объема органа и осложнений.

Клинические признаки гиперплазии предстательной железы

Течение болезни волнообразное, с периодами  стабилизации и ухудшения. Симптомы неспецифичны и могут наблюдаться и при иных заболеваниях простаты. Они делятся на две группы:

• Нарушение фазы накопления: императивные, частые, в том числе ночные, позывы с выделением малого объема мочи, недержание, ощущение недостаточного опорожнения.
• Нарушение фазы опорожнения: затруднения во время мочеиспускания, прерывистый или слабый поток, натуживание, выделение мочи по каплям.

Реже встречаются инфекции мочевыводящий путей, задержка мочеиспускания, примесь крови в моче.

Диагностика

Для выявления симптомов, оценки их тяжести и причины, а также для определения лечебной тактики используются анамнез, физикальное обследование, лабораторные тесты, уродинамическое исследование и другие методы диагностики. Основанием для диагноза становится подтверждение гиперплазии морфологически (по результатам биопсии) и определяемое на УЗИ увеличение объема органа более 25 см³.

При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на другие заболевания и состояния, которые могут стать причиной появления симптомов:

• Хронические болезни: плохо контролируемый диабет, неврологические расстройства (болезнь Паркинсона), сердечная недостаточность, инфекции мочевыводящих путей, простатит, рак простаты или мочевого пузыря.
• Прием лекарственных препаратов: диуретики, антихолинергические и антигистаминные средства, антидепрессанты.
• Факторы образа жизни: избыточное употребление алкоголя, кофеина, жидкости.

Все пациенты с подозрением на заболевание должны заполнить опросник – «Международную шкалу простатических симптомов». Это простой и надежный метод оценки симптоматики и ответа на терапию. Он состоит из 7-ми вопросов, касающихся проявлений болезни в течение последнего месяца, а в качестве ответа нужно только проставить оценку по шкале от 0 до 5. В результате можно оценить категорию тяжести симптомов. Заключительный вопрос дает оценку качества жизни.

Заполнение пациентом дневника мочеиспускания помогает оценить симптомы, дает информацию о суточной емкости пузыря. Дневники также можно использовать в качестве основы для обучения больного самоконтролю.

Физикальное обследование должно включать общий осмотр, пальпацию надлобковой области, осмотр половых органов, пальцевое исследование простаты через стенку прямой кишки.

Лабораторная диагностика

Для диагностики ДГПЖ необходимы:

• Общий анализ мочи. Результаты этого анализа помогают исключить злокачественную опухоль, мочекаменную болезнь, инфекции.
• Простат-специфический антиген. В норме его показатели зависят от возраста: 0 – 2,5 нг/см3 (40 – 49 лет), до 3,5 нг/см3 (50 – 59 лет), до 4,5 нг/см3 (60 – 69 лет), до 6,5 нг/см3 в более старшем возрасте. Изменения ПСА могут наблюдаться при любых заболеваниях простаты. Анализ рекомендуется проводить всем пациентам мужского пола начиная с 50-летнего возраста, а при наследственной предрасположенности – с 45 лет.
• Цитологическое исследование. Показано мужчинам с риском развития злокачественной опухоли (курильщики, наличие признаков раздражения мочевого пузыря, кровь в моче).
• Креатинин сыворотки для исключения почечной недостаточности.

Дополнительные диагностические исследования

Углубленная диагностика гипертрофии простаты необходима для подтверждения диагноза, объективной оценки симптоматики, выбора вариантов лечения и прогнозирования его результатов. Она включает такие методы:

• Визуализация мочевыводящих путей. УЗИ необходимо для выявления камней, опухолей или инфекционных процессов. Обнаруженные аномалии обычно требуют дополнительной визуализации с помощью компьютерной томографии или внутривенной урографии. Оценка размера железы с помощью абдоминальной или трансректальной ультрасонографии может помочь предсказать пользу от комбинированного медикаментозного лечения или операции. Во время УЗИ также определяется объем остаточной мочи.
• Урофлоуметрия. Объективное измерение показателей потока мочи дает полезную информацию о мочеиспускании, вероятности прогрессирования заболевания и ответе на лечение.
• Комплексное уродинамическое исследование. Измерение давления (цистометрия) полезно для прогнозирования ответа на лечение. Так, антихолинергические препараты более показаны при гиперактивности мышцы детрузора, а хирургическое лечение - при обструкции выходного отверстия мочевого пузыря. Цистометрия обычно проводится только у мужчин с осложняющими факторами, такими как императивное недержание или тяжелая сопутствующая патология. Также в исследование включается урофлоуметрия.
• Уретроцистоскопия. Эндоскопический визуальный осмотр важен при дизурии и гематурии, поскольку он может выявить стриктуру уретры и новообразования мочевыделительной системы.

В сложных ситуациях назначаются микционная цистоуретрография, обзорная и экскреторная урография, компьютерная или МР-томография органов малого таза и почек.

Лечение гиперплазия предстательной железы

Принципы выделения групп пациентов с разной лечебной тактикой:

• При подозрении на ДГПЖ для оценки тяжести патологии используется опросник.
• Необходимо исключить другие урологические заболевания.
• При легкой форме показана выжидательная тактика с ежегодным осмотром.
• Для облегчения умеренных и тяжелых признаков патологии показаны альфа-адреноблокаторы.
• При объеме железы более 40 см³ возможно применение ингибиторов 5-альфа-редуктазы.
• Показания к хирургическому вмешательству: отсутствие эффекта от медикаментов, рефрактерная задержка мочи, постоянная примесь крови в моче, образование внутрипузырных камней; также вопрос об операции может рассматриваться по желанию пациента.

Динамическое наблюдение

Выжидательная тактика рекомендуется мужчинам с легкими проявлениями болезни без снижения качества жизни. Такие пациенты должны ежегодно осматриваться для выявления прогрессирования патологии. Для улучшения контроля за течением болезни показана поведенческая терапия: снижение потребления жидкости на ночь или перед посещением общественных мест, отказ от кофеина и алкоголя, техники расслабленного и двойного мочеиспускания, техника прерывания, пересмотр принимаемых лекарств, устранение запоров.

Альфа-блокаторы

Антагонисты альфа-1-рецепторов способствуют расслаблению гладкой мускулатуры, расположенной в строме простаты, и расширению просвета уретры. Альфа-блокаторы применяются для облегчения симптомов при средней или значительной тяжести патологии.

Ингибиторы 5-альфа-редуктазы

Гиперплазия простаты стимулируется андрогенами, особенно дигидротестостероном. Препараты из группы ингибиторов 5-альфа-редуктазы ингибируют образование этого гормона, подавляя рост железистых тканей. Эти препараты максимально эффективны при размере органа 40 см³ или больше. Для максимального эффекта необходим прием таких лекарств в течение как минимум полугода. Они снижают вероятность острой задержки мочи и потребность в операции.

Другие медикаментозные средства

С учетом индивидуальных особенностей при ДГПЖ могут быть назначены:

• М-холиноблокаторы при нарушении накопления и признаках гиперактивности мочевого пузыря;
• агонисты бета-3-адренорецпеторов при выраженном расстройстве накопления;
• ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа при сопутствующей эректильной дисфункции;
• растительные средства при легком течении болезни;
• аналоги вазопрессина при обильном ночном мочеиспускании.

Трансуретральная резекция простаты (ТУРП)

ТУРП обеспечивает устранение симптомов ДГПЖ у большинства больных. Повторная операция в течение 2-х лет требуется примерно 2-м пациентам из 30.

Наиболее часто применяется трансуретральная резекция простаты (моно- и биполярная). Она показана при объеме органа 30 – 80 см³ и эффективна у 80% больных. Доля удаляемых тканей определяется индивидуально. При объеме органа до 30 см³ проводится трансуретральная инцизия.

Максимально радикальный способ лечения гиперплазии предстательной железы – открытая простатэктомия, то есть полное удаление органа. Она необходима при увеличении объема железы более 80 – 120 см³.

Все большее распространение получают эндовидеохирургические методы аденомэктомии, в том числе с использованием роботизированных технологий.

Другие хирургические методы

Новые хирургические методы предназначены для облегчения симптомов без развития осложнений:

• Трансуретральная лазерная простатэктомия гольмиевым лазером характеризуется сокращением времени катетеризации и пребывания в стационаре по сравнению с традиционной ТУРП при сравнимой эффективности этих вмешательств. Она используется и при увеличении объема органа более 80 см³.
• Трансуретральная энуклеация биполярной петлей показана при нарушениях свертывания крови.
• Трансуретральная игольчатая абляция - амбулаторная процедура с применением радиочастотной энергии. Метод подходит для пациентов с объемом органа менее 60 см³ и противопоказаниями к стандартным хирургическим вмешательствам. Методика не столь эффективна, как резекция: рецидивы болезни встречаются у 23% пациентов через 5 лет и у 83% больных – через 10 лет.
• Трансуретральная микроволновая терапия назначается при небольшом объеме органа и тяжелых сопутствующих заболеваниях.
• Простатический стент, эндоваскулярная эмболизация сосудов предстательной железы для устранения тягостных симптомов при невозможности радикального лечения.

В конечном итоге выбор метода лечения зависит от предполагаемого риска осложнений анестезии и от предпочтений пациента и хирурга.

Прогноз и вторичная профилактика

Современные методы лечения характеризуются высокой эффективностью и низким риском рецидивов. Пациенту с подтвержденным диагнозом необходимо 1 – 2 раза в год обследоваться у уролога. Проводится анкетирование, пальцевое ректальное исследование, определение ПСА и креатинина сыворотки, УЗИ с определением остаточной мочи, в некоторых случаях – урофлоуметрия.